听闻剑灵剑士3系

近日，在充分的术前准备以及多学科密切合作支持下，四川省人民医院曾杰教授团队成功为一例合并降主动脉严重迂曲的主动脉瓣重度狭窄伴关闭不全的高龄患者，植入26 mm SAPIEN 3球扩式瓣膜 ¹ 一枚！凭借其短瓣架特性及优异的双可调弯设计，曾杰教授团队应用SAPIEN 3球扩瓣¹轻松克服了特殊主动脉解剖结构带来的诸多困扰，顺畅完成过弓、跨瓣等一系列操作，手术圆满成功。

病例描述｜主动脉瓣钙化伴重度狭窄及关闭不全、降主动脉严重迂曲

患者为88岁女性，心脏超声提示，左房、右房内径增大，室间隔、左室后壁增厚，室间隔基底段厚约17 mm；升主动脉内径增宽，主动脉管壁回声增强，搏动僵硬；主动脉瓣回声增强、增厚，可探及多处钙斑，主动脉瓣重度狭窄及关闭不全，开放明显受限，瓣环径约24 mm，二尖瓣回声增强、增厚，可探及钙斑；EF为63%。Doppler及CDFI显示，舒张期二尖瓣前向血流频谱E<A；收缩期二尖瓣可探及反流II级；收缩期主动脉瓣前向血流速度显著增快，平均跨瓣压差约54 mmHg，有效瓣口面积约0.52 cm2；舒张期主动脉瓣可探及反流I级，收缩期三尖瓣可探及反流I级；舒张期肺动脉瓣可探及反流；组织多普勒二尖瓣瓣环运动e<a。

术前CT结果显示，主动脉瓣为三叶瓣，中度钙化，分布在三个窦；瓣环面积461.1 mm2；左室流出道面积423 mm2；STJ高度18.7 mm、直径28.2 mm；SOV 32.4*30.1*31.6mm（R*L*N）；左冠开口高度11.0 mm，右冠开口高度13.5 mm，左侧瓣叶较长，但窦均较大、STJ高度和直径足够，故对于S3瓣膜来说，冠脉闭塞风险低；升主动脉未增宽，夹层风险低；心夹角65°；两侧血管入路均无明显钙化，右侧入路直径最小值为8.2 mm，左侧入路直径最小值为8.6 mm，但腹主动脉严重迂曲呈现为连续性大角度三折弯，且胸主动脉也存在一定程度迂曲。

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结合上述评估结果，经心脏瓣膜团队充分讨论，考虑到CTA提示腹主动脉严重迂曲、胸主也存在些许曲折，计划应用具有低外径、短瓣架及优异的双充调弯设计的SAPIEN 3球扩瓣¹开展TAVR手术。

一气呵成｜跨越迂曲障碍、精准释放瓣膜

患者全麻后，穿刺左侧辅入路，将 Lunderquist 导丝置入猪尾导管中，改善降主迂曲程度；右侧桡动脉送入猪尾导管至窦部行主动脉根部造影；右侧主入路置入14F E-sheath 大鞘，导丝跨瓣且交换支撑导丝至心室；沿导丝送入23 mm球囊，180次/分快速起搏下进行预扩。

Lunderquist 导丝置入猪尾导管中，改善降主迂曲

主动脉根部造影

导丝跨瓣

球囊预扩

根据瓣环面积及钙化情况，决定沿导丝送入26 mm SAPIEN 3球扩瓣¹，体内完成瓣膜对位组装，随后边调弯，边推送，顺利过弓。

瓣膜定位

过弓

顺利过弓后，调整至瓣环的共平面角度，成功完成跨瓣，并将瓣膜定位到预定位置。

成功跨瓣，精准定位

精准定位后，以180次/分快速起搏，并保证1:1完全夺获，使收缩压降到50 mmHg，迅速打球囊释放瓣膜，瓣膜完全释放后，球囊抽瘪，撤出球囊。

瓣膜释放

术后复查造影显示，无残余瓣周漏；超声结果显示，术后即刻跨瓣压差几乎为零，无主动脉瓣反流；撤出系统，整个弓部及降主造影，排除入路损伤问题，顺利结束手术。

术后造影

术后超声

降主造影

术后点评｜SAPIEN 3球扩瓣¹——操作简便、适合复杂血管入路的TAVR器械

曾杰教授：术前精细评估是确保TAVR手术顺利开展的重要一环，不仅应对患者自体瓣膜的形态功能进行评估，同时还需评估整个血管通路的可通过性。该例患者术前CT评估可见明显的血管通路迂曲，迂曲主要集中于腹主动脉上段，呈现为连续性大角度三折弯，也就是“先出现向左90度转弯，接着出现一个反向的较90度转弯更大的对折弯，后续又接着出现一个小弯”。面对如此迂曲复杂的降主动脉解剖结构，我们团队成员一致认为，术中只有应用操作更加灵活可控的瓣膜系统，才能够轻松跨越解剖障碍、顺利植入瓣膜；同时考虑到该患者主动脉根部结构适合使用SAPIEN 3¹，因此最终选择应用SAPIEN 3¹这款球扩瓣开展TAVR手术。

主动脉瓣疾病是目前老年群体中常见的心脏瓣膜病。很多老年主动脉瓣疾病患者除存在主动脉瓣退行性变等之外，往往合并有其他器官或者外周血管的老化问题，如胸腹主动脉迂曲钙化狭窄等。SAPIEN 3球扩瓣¹系统具有低外径、双重调弯、亲水涂层等设计优势，对血管入路的要求相对低，术中应用该款瓣膜系统，可助力术者轻松击破狭窄钙化等复杂解剖结构带来的诸多难题。在真实世界中，一些老年患者外周血管可能会出现严重动脉粥样硬化病变，导致入路血管狭窄程度较重，为应对有效入路管腔不足这一问题，术中需要应用通过径较小的瓣膜系统。对于一代不可回收自膨式瓣膜，术中应用基本需采用18 F的输送系统，而对于目前流行的二代可回收瓣膜，甚至会采用20 F/22 F的输送系统。相对而言，SAPIEN 3球扩瓣¹具有显著优势，该款球扩瓣共有4种型号，其中三个型号均支持患者使用低外径14 F入路，最大尺寸的瓣膜也仅用16 F外鞘。对于入路血管存在严重动脉粥样硬化性狭窄的患者来说，SAPIEN 3球扩瓣¹在术中的应用，可为术者带来极大的操作便利及良好的应用体验，助力入路困难这一难题迎刃而解。

此外，一些老年患者外周血管亦可能存在钙化病变，钙化可导致管壁变硬，血管的弹性/可扩张性将会有所降低。SAPIEN 3球扩瓣¹相配套的鞘管具有主动收缩、一过性扩张的功能，这也就意味着术中应用该款瓣膜系统，血管损伤的发生概率将会大大降低。对于入路迂曲的患者而言，SAPIEN 3球扩瓣¹系统因具有较佳操控性，亦可为术中瓣膜精准植入提供助力，主要体现在两点：一方面，其输送系统可实现双重调弯，在瓣膜推进和定位时具有灵活性和可控性；另一方面，短瓣设计亦可使得通过灵活性大幅度提升。可以说，在这两大特性的共同加持下，临床中几乎很难遇到SAPIEN 3球扩瓣¹所不能逾越的迂曲。在临床多数情况下，患者一段血管可能存在狭窄、迂曲，而另外一段血管可能存在极度扩张，很显然这种情况下在输送瓣膜系统时，造成扩张血管段夹层血肿等损伤的概率较高。术中如果选择应用集合低外径、短瓣架、可控调弯等优势于一体的SAPIEN 3球扩瓣¹系统，无疑可最大程度避免在血管膨胀部位的边缘造成摩擦，可尽量减小器械对血管壁产生的应力，那么血管壁发生损伤的概率将会大幅度降低。

另需要注意的是，除血管迂曲、扩张、狭窄、钙化等问题之外，部分老年主动脉狭窄患者自体瓣膜的瓣环与水平面之间的成角相对较大，对于这种横位心患者而言，瓣膜输送过程中往往需要精准调弯才可保证瓣膜良好同轴性的实现。如果术中使用自膨式瓣膜，虽然可使用snare辅助输送器过弓跨瓣，但这种被动式调弯度操作较为麻烦。SAPIEN 3¹的输送系统因具有优异的双调弯功能，术中可十分顺畅地完成了过弓、跨瓣、调整同轴性等操作，使得瓣膜和瓣环平面尽可能垂直。另外，因SAPIEN 3球扩瓣¹为短瓣设计，术中导丝轨道的建立，不需要使用支撑力非常强的导丝，由此可减少对整个血管入路，以及左心室的损伤。

在十余年发展历程中，我们结构性心脏病团队一直稳扎稳打，始终把患者的生命安全和获益放在第一位，经团队成员的不懈努力与开拓进取，实现了自身的不断发展壮大，也为众多患者恢复了健康，这是令人无比欣慰的！展望未来，希望我们团队的成员能够更加熟练地应用诸如SAPIEN 3球扩瓣¹这类型的优秀器械以及各类先进技术方法，为患者提供更好的服务，从而实现临床诊疗效果最优化。总之，不同类型的器械具有不同的特点，往往适用于不同解剖类型的患者；未来我们也希望有更多优秀的器械能够提供给术者，只有当术者手中的武器种类越丰富，那么应对疾病挑战的能力才会更强。同时，也希望有更多有担当、有责任的企业，能够开展更多提升医师和团队能力的培训活动，帮助他们更好地认识与掌握规范化操作流程，使得TAVR手术更加简便安全和普及。

1.SAPIEN 3球扩瓣：经导管主动脉瓣膜系统，注册证编号：国械注进20203130291。

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